Gesundheitsprüfung

Die Gesundheitsprüfung ist in klassischen privaten Krankenversicherungen ein zentrales Element der Risikobewertung: Der Versicherer fragt Vorerkrankungen, Behandlungen und Operationen der letzten Jahre ab und entscheidet auf Basis dieser Angaben über Annahme, Prämienhöhe oder Ausschlüsse. Für die bKV gilt in fast allen modernen Gruppentarifen ein grundlegend anderes Prinzip: Die Gesundheitsprüfung entfällt vollständig.

Warum bKV-Verträge ohne Gesundheitsprüfung funktionieren

Der Versicherer kalkuliert bei einem Gruppenvertrag nicht das Einzelrisiko jedes Mitarbeitenden, sondern das kollektive Risiko der gesamten Belegschaft. Durch die kollektive Kalkulation und die Verpflichtung des Arbeitgebers, alle oder eine klar definierte Gruppe von Mitarbeitenden zu versichern, entstehen Pools mit ausreichender Größe und Durchmischung. Junge gesunde Mitarbeitende und ältere Mitarbeitende mit Vorerkrankungen gleichen sich statistisch aus. Der Versicherer spart sich die aufwändige Einzelbewertung, der Arbeitgeber die Auseinandersetzung mit Ausschlüssen und Ablehnungen.

Für die Mitarbeitenden bedeutet das: Niemand muss sensible Gesundheitsdaten an den Arbeitgeber oder den Versicherer offenlegen. Niemand wird wegen chronischer Erkrankungen, psychischer Diagnosen oder vergangener Behandlungen abgelehnt. Selbst Mitarbeitende, die in einer individuellen PKV keine Chance auf Annahme hätten, sind in einer bKV uneingeschränkt versichert.

Welche Bedingungen Arbeitgeber erfüllen müssen

Damit ein Versicherer auf die Gesundheitsprüfung verzichtet, verlangt er in der Regel eine Mindestteilnehmerquote: Entweder muss die gesamte Belegschaft versichert werden (Obligatorium), oder eine vom Versicherer vorgegebene Mindestzahl von Teilnehmenden. Je nach Anbieter liegen die Schwellen zwischen 3 und 20 Mitarbeitenden, teils auch höher bei sehr großen Firmen mit differenzierten Tarifgruppen.

Darüber hinaus muss die Teilnahme arbeitgeberfinanziert sein oder zumindest überwiegend vom Arbeitgeber getragen werden. Reine Eigenbeitragsmodelle — also Tarife, bei denen Mitarbeitende selbst zahlen und der Arbeitgeber nur vermittelt — führen häufig dazu, dass der Versicherer wieder eine Gesundheitsprüfung verlangt, weil die Auswahlrisiken (nur kranke Mitarbeitende schließen ab) zu hoch werden.

Wann trotzdem eine Gesundheitsprüfung verlangt wird

Es gibt Konstellationen, in denen auch bKV-Verträge eine — meist vereinfachte — Gesundheitsprüfung vorsehen:

• Bei sehr kleinen Gruppen (teils unter 10 Mitarbeitende) fordern manche Versicherer eine vereinfachte Gesundheitserklärung mit 2–4 Fragen
• Wenn Familienangehörige zusätzlich zum Mitarbeitenden versichert werden sollen, verlangen einige Versicherer eine Prüfung — meist allerdings nur außerhalb eines bestimmten Öffnungsfensters nach Vertragsbeginn; innerhalb dieses Fensters (je nach Versicherer 3 bis 12 Monate) sind auch Angehörige ohne Prüfung aufnehmbar
• Bei extrem hohen Budgets (ab 2.000 Euro jährlich und mehr) verlangen einzelne Anbieter eine Prüfung
• Wenn Mitarbeitende erst nach Ablauf des sogenannten Dienstantritts-Öffnungsfensters beitreten, kann eine Gesundheitsprüfung fällig werden

Was das für die Umsetzung in der Praxis bedeutet

Das Fehlen der Gesundheitsprüfung ist einer der kommunikativ stärksten Punkte einer bKV gegenüber Mitarbeitenden. Viele Beschäftigte haben bereits die Erfahrung gemacht, dass sie in einer privaten Zusatzversicherung aufgrund von Asthma, Bluthochdruck, Rückenbeschwerden oder Angstdiagnosen abgelehnt wurden. Für sie ist die bKV oft die erste realistische Möglichkeit, Zugang zu privaten Gesundheitsleistungen zu bekommen — ein Argument, das in der Aktivierungskommunikation häufig unterschätzt wird.

Gleichzeitig sollten Arbeitgeber wissen, dass das Fehlen der Gesundheitsprüfung nicht bedeutet, dass alles bezahlt wird. Versicherer schließen bestimmte Leistungskategorien tariflich aus (zum Beispiel psychotherapeutische Leistungen in einigen Budgettarifen) oder deckeln sie (etwa Obergrenzen für Zahnersatz in den ersten Vertragsjahren). Diese Deckungsgrenzen sind aber für alle Mitarbeitenden identisch und unabhängig von individuellen Diagnosen.

FAKTOR MENSCH Insight: In der Praxis erleben wir, dass Mitarbeitende mit Vorerkrankungen überdurchschnittlich stark von der bKV profitieren und entsprechend hohe Nutzungsquoten zeigen. Das ist für Arbeitgeber wichtig zu wissen: Wenn die Nutzungsquote bei 60 Prozent liegt, dann sind das nicht zwangsläufig 60 Prozent leichte Fälle. Ein signifikanter Teil sind Mitarbeitende, die endlich planbaren Zugang zu Behandlungen haben, die ihnen sonst verwehrt waren — und die spürbar motivierter und gesünder am Arbeitsplatz erscheinen. Diese Fälle sind der eigentliche ROI-Treiber der bKV, tauchen aber in keiner Standard-Statistik auf.

Datenschutz: Was der Arbeitgeber erfährt

Ein häufiges Missverständnis: Mitarbeitende befürchten, dass Gesundheitsdaten über die bKV an den Arbeitgeber gelangen. Dem ist nicht so. Der Arbeitgeber erhält vom Versicherer weder Informationen über eingereichte Rechnungen, noch über genutzte Leistungen, noch über Diagnosen. Die gesamte Leistungsabwicklung läuft direkt zwischen Mitarbeitendem und Versicherer — meist über eine App oder ein Mitgliederportal. Der Arbeitgeber erfährt lediglich, ob ein Mitarbeitender im Versicherungsstand gemeldet ist, und bekommt aggregierte Nutzungsstatistiken ohne personenbezogene Details.

Fazit

Das Fehlen der Gesundheitsprüfung ist kein Nebeneffekt, sondern ein strukturelles Merkmal moderner bKV-Gruppenverträge und einer der zentralen Gründe, warum die bKV in Deutschland so starken Zulauf hat. Für Arbeitgeber reduziert es den administrativen Aufwand und vermeidet Frustration bei Mitarbeitenden, für Mitarbeitende eröffnet es den Zugang zu Leistungen, die in der Einzelversicherung nicht verfügbar wären — unabhängig von Alter, Vorerkrankung oder Lebenssituation.