Erstattungssatz

Der Erstattungssatz gibt an, welchen Anteil einer eingereichten Rechnung der Tarif übernimmt. Er ist neben dem Budget und etwaigen Sublimits die dritte Größe, die darüber entscheidet, wie viel am Ende tatsächlich erstattet wird — und die am häufigsten übersehene.

Wo Erstattungssätze auftreten

Im Kern des Gesundheitsbudgets liegt der Satz häufig bei 100 Prozent: Was eingereicht wird, wird bis zur Budgetgrenze voll erstattet. Bei zwei Bereichen ist das regelmäßig anders:

• Zahnersatz: gebräuchliche Sätze liegen bei 70, 90 oder 100 Prozent
• Sehhilfen: gebräuchliche Sätze liegen bei 75 oder 100 Prozent

Diese Bausteine werden in vielen Tarifen als eigene Module geführt und lassen sich beim Abschluss auswählen — der Beitrag steigt mit dem Erstattungssatz.

Was ein niedrigerer Satz praktisch bedeutet

Bei einer Zahnersatzrechnung über 2.000 Euro:

• 70 Prozent: 1.400 Euro erstattungsfähig, 600 Euro Eigenanteil
• 90 Prozent: 1.800 Euro erstattungsfähig, 200 Euro Eigenanteil

Ob dieser Betrag auch ausgezahlt wird, hängt zusätzlich vom verfügbaren Budget, von einem etwaigen Sublimit und von einer möglichen Zahnstaffel ab. Der Erstattungssatz ist also nicht die letzte, sondern die erste Rechenstufe.

Das Zusammenspiel der drei Größen

Erstattungssatz, Sublimit und Budget wirken nacheinander:

• Der Erstattungssatz reduziert den Rechnungsbetrag auf den erstattungsfähigen Anteil.
• Ein Sublimit deckelt diesen Anteil bereichsbezogen.
• Das Budget begrenzt die Summe aller Erstattungen im Jahr.

Wer nur eine der drei Größen betrachtet, kommt regelmäßig zu einem zu optimistischen Ergebnis.

Der Sonderfall GKV-Vorleistung

Verlangt ein Tarif, dass zuerst die gesetzliche Krankenversicherung leistet, bezieht sich der Erstattungssatz auf den verbleibenden Restbetrag — nicht auf die Gesamtrechnung. Verzichtet ein Tarif auf die Vorleistung, nehmen manche Versicherer stattdessen einen pauschalen Abzug vor. Beide Varianten kommen vor und verändern das Ergebnis spürbar.

Worauf beim Vergleich zu achten ist

• Auf welchen Betrag bezieht sich der Satz — auf die Gesamtrechnung oder auf den Rest nach GKV-Leistung?
• Gilt derselbe Satz dauerhaft oder steigt er über die Vertragsjahre?
• Sind höhere Sätze zubuchbar, und was kostet der Aufschlag im Verhältnis zum erwarteten Bedarf?
• Gilt der Satz auch für Zusatzmodule oder nur für Leistungen aus dem Budget?

Fazit

Der Erstattungssatz ist die unauffälligste der drei Begrenzungsgrößen und wirkt sich bei genau den Rechnungen aus, die für Mitarbeitende am meisten zählen — Zahnersatz und Sehhilfen. Beim Tarifvergleich lohnt es sich, ihn zusammen mit Sublimit und Budget an einer realistischen Beispielrechnung durchzuspielen, statt die drei Werte einzeln zu betrachten.